Tanı Merkezi Başvuru Formu

Tanı Merkezi Başvuru Formu

KURULUŞ BİLGİLERİ
Kurum Adı
:
Ticari Ünvanı
:
Telefon
:
Faks
:
İl
:
İlçe
:
Semt
:
Adres
:
E-Posta
:
Web Site
:

RUHSAT VE VERGİ BİLGİLERİ
Ruhsat Tarihi
:
Vergi No
:
Ruhsat No
:
Vergi Dairesi
:

KURUM YETKİLİLİLERİ ADI-SOYADI TELEFON E-POSTA
Mesul Müdür
:
Anlaşmalı Kurum Sorunlusu
:

Aşağıdaki işlemlerden kuruluşunuzda yapılanları işaretleyiniz

Diğer
:

PERSONEL BİLGİLERİ
Staff Hekim Sayısı
:
Hemşire Sayısı
:
Konsültan Hekim Sayısı
:
Diğer Personel Sayısı
:
Diğer Sağlık Personeli Sayısı
:

FİYAT TEKLİFİ (TTB endeksli olarak belirtiniz)
İŞLEM CARİ FİYAT FİYAT TEKLİFİ
Radyoloji
:
BT
:
MR
:
Laboratuar
:
Nükleer Tıp
:
Tanımlanmamış işlemler
:

KURUM ANLAŞMALARI
Anlaşmalı Sigorta Şirketleri
:
Yakınınızda Bulunan Sağlık Kuruluşları
:
Yakınınızda Bulunan Güneş Sigorta AŞ. Sağlık Sigortalı Grupları ( Varsa )
:

FORMU DOLDURANIN
Adı Soyadı
:
Ünvanı
:

Okuyamıyorsanız tıklayınız
Yanda gördüğünüz güvenlik kodunu büyük küçük harf kullanımına dikkat ederek giriniz

NASIL SİGORTA YAPTIRACAKSINIZ?

Genel Müdürlük, Bölge Müdürlükleri, Temsilcilikler ve Güneş Sigorta acentelerine başvurmanız yeterli.

HIZLI ERİŞİM