Hekim Başvuru

Hekim Başvuru Formu

KURULUŞ BİLGİLERİ
Doktor Adı
:
Şirket Adı
(Varsa)
:
Uzmanlık Dalı
:
Uzmanlık Tarihi
:
Üst Uzmanlık Dalı
:
Üst Uzmanlık Tarihi
:
Akademik Ünvan
(Varsa)
:
TC Kimlik No
:
Vergi No
:
Vergi Dairesi
:
Adres
:
Telefon
:
Faks
:
E-Posta
:
Web Site
:

DOKTOR HİZMET BİLGİLERİ
Kadrolu Çalıştığınız Sağlık Kuruluşu
:
Anlaşmalı Çalıştığınız Sağlık Kuruluşu
:
Yakınınızda Bulunan Güneş Sigorta AŞ. Sağlık Sigortalı Grupları ( Varsa )
:
Anlaşmalı Sigorta Şirketleri
:

MUAYENEHANE BİLGİLERİ
Muayenehane Oda Sayısı
:
Muayenehane Çalışma Saatleri
:
Küçük Müdahale Oda
Sayısı Var Mı?
:
   
Laboratuar Hizmeti
:
   
Var ise belirtiniz
:
Görüntüleme Hizmeti
:
   
Var ise belirtiniz
:

FİYAT TEKLİFİ (TTB endeksli olarak belirtiniz)
İŞLEM CARİ FİYAT FİYAT TEKLİFİ
Vizite Ücreti
:
Ameliyat - Müdahale Ücreti
:
Laboratuar ve Görüntüleme Hizmeti
:
Diğer
:

FORMU DOLDURANIN
Adı Soyadı
:
Ünvanı
:

Okuyamıyorsanız tıklayınız
Yanda gördüğünüz güvenlik kodunu giriniz

NASIL SİGORTA YAPTIRACAKSINIZ?

Genel Müdürlük, Bölge Müdürlükleri, Temsilcilikler ve Güneş Sigorta acentelerine başvurmanız yeterli.

HIZLI ERİŞİM